Wundversorgung zu Hause: Was zahlt die Krankenkasse?

Wenn Ihr Angehöriger zu Hause eine chronische Wunde hat — sei es ein offenes Bein, ein Dekubitus oder eine Wunde am diabetischen Fuß — entstehen laufende Kosten: für Wundauflagen, Verbrauchsmaterial, Pflegedienst und Hilfsmittel. Die gute Nachricht: Die allermeisten dieser Kosten werden von der Kranken- oder Pflegeversicherung übernommen.

Doch die Anträge und Verordnungen sind oft unübersichtlich. In diesem Ratgeber erklären wir Ihnen verständlich, welche Leistungen Ihnen zustehen, woher sie kommen und wie Sie sie beantragen.

Überblick: Zwei Systeme, zwei Töpfe

In Deutschland gibt es zwei getrennte Versicherungssysteme, die bei der häuslichen Wundversorgung greifen:

Krankenversicherung (SGB V): Was zahlt die Kasse?

Die Krankenversicherung übernimmt alle medizinisch notwendigen Leistungen zur Wundbehandlung. Dazu gehören:

1. Ärztliche Behandlung

• Untersuchung und Diagnose
• Wundbehandlung in der Praxis
• Überweisung an Spezialisten (Phlebologe, Gefäßchirurg, Wundambulanz)
• Verordnung von Medikamenten, Verbandmitteln und Häuslicher Krankenpflege

2. Medikamente

• Antibiotika bei Wundinfektionen
• Schmerzmittel
• Durchblutungsfördernde Medikamente
• Alles auf Rezept — Zuzahlung max. 10 Euro

Häusliche Krankenpflege: Wundversorgung durch den Pflegedienst

Die häusliche Krankenpflege (HKP) nach § 37 SGB V ist eine der wichtigsten Leistungen für Menschen mit chronischen Wunden zu Hause. Sie umfasst die Behandlungspflege — also medizinische Maßnahmen, die der Arzt verordnet und die ein Pflegedienst durchführt.

Was gehört zur Behandlungspflege bei Wunden?

• Verbandwechsel — Reinigung, Beurteilung und Neuversorgung der Wunde
• Kompressionsverband anlegen
• Medikamente auftragen oder verabreichen
• Wunddokumentation

So funktioniert die Verordnung

1. Ihr Arzt stellt eine „Verordnung häuslicher Krankenpflege“ aus (Formular Muster 12)
2. Darauf steht, welche Leistung wie oft und wie lange durchgeführt werden soll (z.B. „Verbandwechsel, 1x täglich, 14 Tage“)
3. Sie suchen sich einen Pflegedienst aus und geben die Verordnung dort ab
4. Der Pflegedienst beantragt die Genehmigung bei der Krankenkasse
5. Die Krankenkasse genehmigt (meistens unkompliziert bei chronischen Wunden)
6. Der Pflegedienst kommt und führt den Verbandwechsel durch
7. Die Abrechnung erfolgt direkt zwischen Pflegedienst und Krankenkasse

Wundauflagen und Verbandmittel auf Rezept

Wundauflagen sind Verbandmittel und damit verordnungsfähig. Das bedeutet: Ihr Arzt kann sie auf einem Kassenrezept verschreiben, und die Krankenkasse übernimmt die Kosten.

Was ist verordnungsfähig?

• Schaumverbände (z.B. Mepilex, Biatain)
• Alginate
• Hydrofaser-Verbandstoffe (z.B. Aquacel)
• Hydrogele
• Silberhaltige Wundauflagen
• Wundspüllösungen
• Fixierpflaster, Fixierbinden
• Kompressionsverbände und -strümpfe
• Sterile Kompressen

Abgrenzung: Was zahlt die Kasse nicht?

• Pflaster aus der Drogerie — die können Sie zwar kaufen, aber nicht auf Rezept bekommen
• Hautpflegeprodukte (Cremes, Lotionen) — in der Regel keine Kassenleistung (Ausnahme: bei bestimmten Diagnosen verordnungsfähig)
• Nahrungsergänzungsmittel für die Wundheilung — keine Kassenleistung

Hilfsmittel auf Rezept

Neben Verbandmitteln gibt es Hilfsmittel, die für die Wundversorgung oder die Behandlung der Grunderkrankung notwendig sein können:

Pflegeversicherung (SGB XI): Pflegehilfsmittel

Wenn Ihr Angehöriger einen Pflegegrad (1–5) hat und zu Hause gepflegt wird, hat er Anspruch auf Pflegehilfsmittel zum Verbrauch im Wert von bis zu 42 Euro pro Monat (§ 40 Abs. 2 SGB XI). Diese werden von der Pflegekasse bezahlt — zuzahlungsfrei.

Was sind Pflegehilfsmittel zum Verbrauch?

• Einmalhandschuhe (Latex, Nitril oder Vinyl)
• Händedesinfektionsmittel
• Flächendesinfektionsmittel
• Bettschutzeinlagen (Einmal-Unterlagen)
• Mundschutz / Mund-Nasen-Schutz
• Schutzschürzen

Pflegebox: 42 Euro monatlich für Verbrauchsmaterial

Der einfachste Weg, die Pflegehilfsmittel zu erhalten, ist eine Pflegebox. Dabei stellt Ihnen ein Anbieter monatlich ein Paket mit Verbrauchsmaterialien zusammen und liefert es nach Hause. Die Abrechnung erfolgt direkt mit der Pflegekasse — Sie zahlen nichts.

So funktioniert es:

1. Wählen Sie einen Pflegebox-Anbieter (z.B. Sanubi, PflegeBox.de, curabox, oder über Ihre Apotheke)
2. Wählen Sie die gewünschten Produkte aus (bis zum Gesamtwert von 42 Euro)
3. Der Anbieter stellt den Antrag bei der Pflegekasse für Sie
4. Nach Genehmigung erhalten Sie die Box monatlich per Post
5. Kosten für Sie: 0 Euro

Zuzahlungen und Befreiung

Bei vielen Kassenleistungen fallen gesetzliche Zuzahlungen an. Ein Überblick:

Belastungsgrenze und Befreiung

Niemand soll durch Zuzahlungen übermäßig belastet werden. Deshalb gibt es eine Belastungsgrenze:

• 2 Prozent des jährlichen Bruttoeinkommens für die meisten Versicherten
• 1 Prozent für chronisch Kranke (gilt für die meisten Patienten mit chronischen Wunden!)

Wenn die Zuzahlungen in einem Kalenderjahr diese Grenze überschreiten, können Sie bei Ihrer Krankenkasse eine Befreiung beantragen. Für den Rest des Jahres zahlen Sie dann keine Zuzahlungen mehr.

Was tun, wenn die Kasse ablehnt?

Es kommt vor, dass die Krankenkasse einen Antrag ablehnt — etwa bei bestimmten Hilfsmitteln oder der Dauer der häuslichen Krankenpflege. Ihre Optionen:

1. Widerspruch einlegen: Sie haben 1 Monat Zeit nach dem Bescheid. Der Widerspruch muss schriftlich erfolgen. Lassen Sie sich vom Arzt eine ausführliche Begründung geben.
2. Arzt einschalten: Bitten Sie den behandelnden Arzt, eine medizinische Stellungnahme für die Krankenkasse zu schreiben.
3. Sozialverband kontaktieren: Der VdK oder SoVD bieten ihren Mitgliedern kostenlose Rechtsberatung bei Streitigkeiten mit der Krankenkasse.
4. Patientenberatung nutzen: Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) berät kostenlos: 0800 011 77 22.

Checkliste: Ihre Ansprüche auf einen Blick

Häufige Fragen